这“支架”装不装
救护车“呜呜”地叫着，在省立医院急诊室门前戛然而止，救护车车门一开，跳下担架员，口中叫着“心梗、心梗”，抬出一位60多岁的男士，只见患者面色苍白、额角渗汗、目光游移，陪送的家属大叫：“医生快抢救、快抢救!”
患者躺在可移动的推床上被推进室内，接上心电图仪一看：“急性大面积心肌梗死!”血压只剩下90/56毫米汞柱，患者急需紧急救治，于是紧急启动心肌梗死绿色通道，工作人员一面将患者送进心导管室检查，一面通知患者家属：“病危!”
两位患者家属等在心导管室门口，一位年长的女士嘤嘤哭泣，估计是患者的妻子，她身边还有一年轻的女士，约30来岁，短发，戴眼镜，很干练的样子，正在安慰着年长的女士，估计是患者的女儿。
过了一会儿有一位医生走出来向患者家属解释病情：左侧两根冠状动脉分支一根完全阻塞、一根阻塞90%以上，右侧冠状动脉阻塞70%，需放置支架治疗。
冠心病患者发生急性心肌梗死是因为冠状动脉内的粥样斑块破裂所致，所谓“粥样斑块”是聚集在冠状动脉最里面一层薄薄的内膜下的脂类物质形成的隆起，这斑块一旦破裂，这些脂肪类物质便会顺流而下被冲到下游较细的冠状动脉中将其堵塞。同时还会促成局部血液凝集，进而造成血栓，被冲到下游血管中，加重了血管的堵塞，血管堵塞后心肌缺血、缺氧，便很快坏死，即心肌梗死。
抢救心肌梗死可以用药物溶解血管里的血块，叫作溶栓治疗，但最直接有效的办法是通过导管放入支架，这“支架”到位后能撑起被堵塞的血管，使血管再通，心肌缺血、缺氧的情况可以立即得到改善。不过，心肌梗死的抢救必需争分夺秒，一般认为发病6小时内为抢救心肌梗死的“时间窗”，超过这一时间，救治的效果极差。心肌梗死的“支架”治疗在国内外已实施多年，挽救了大量患者的生命。
二
该医生说明患者需放置支架治疗后，患者的妻子似乎听说过放置支架可以抢救心肌梗死的，只是微微地颔首，表示遵从医生的意见。但此时年轻女士却开始了提问：“放支架能肯定抢救成功吗？”
“放支架是抢救心肌梗死很好的办法。”医生道。
“我问的是：放支架能肯定抢救成功吗？”似乎有点生硬。
“不能说‘肯定’能抢救成功。”这是实话
“那好，人命关天，我们要肯定有效的办法。”
“放支架便是有效的治疗方法。”
“就没有别的有效方法了吗？”
“可以做溶栓治疗，用药溶解堵塞冠状动脉的血栓。”
“好嘛，那你为什么不先说？”年轻女士不友好地质疑。
“我们认为放支架最好，因为现在需要争取时间立即开通堵塞了的血管。溶栓治疗我们也会考虑合并使用，不过溶栓治疗也有可能引起脑出血的风险，家属亦需理解。”医生说得很清楚了。
“网上说得很多了，中国医生滥用支架，跟经济利益有关。”
“这个说法不准确，这个患者现在必须放支架，不然会有生命危险。”
“你别吓唬人，滥放支架是一位权威专家说的。”
医生觉得这位女士似乎无理可喻，退回了心导管室。
几分钟后一位年长的医生与一位护士走到门口，医生对该女士说：“我是负责抢救这位患者的王医生。”
“心脏科王主任。”护士补充道。
“患者的情况现在非常不好，如果现在还不放支架，可能没机会再放了，放支架是必需的，请相信我的话。”王主任说得很诚恳。
“为什么你们都要放支架？我真不懂，网上说的北大的老教授三根血管都阻了，他就不放支架，后来他运动就好了嘛。”
“噢，病情不同，现在是急性心肌梗死，不是慢性心肌缺血。”
“不是可以用药物治疗吗？溶解什么。”
“溶解血栓，溶栓药我们已经用了。”
“把血栓溶解了不就好了嘛。” 患者家属还在坚持，不愿放支架。
王主任还准备说什么。导管室里另一位护士出来在王主任耳边低声说了句什么，王主任对患者家属说了句：“患者情况不好!” 立即返回導管室抢救患者去了。
最终患者未能抢救成功，死于冠状动脉粥样硬化性心脏病并发大面积急性心肌梗死、心源性休克。病情严重固然是主要原因，患者家属未能配合医疗应该也是原因之一。
月底，省立医院心脏科例行病例讨论会上又讨论到这一病例，讨论的焦点是：当患者家属不理解治疗措施、不愿表态，而此种治疗又涉及患者安危时，应如何处置？有意思的是陈医生在会上提出：若患者家属出于不够理解，作为医生应该妥为解释，但也有的如这位患者的家属，似乎对医生、对某些医疗措施有很深的成见，不信任医生、干扰医疗措施的实行，事实上也是一种 “新形式的医闹”。陈医生便是最先与患者家属说明要放支架的那位医生，对患者家属不能积极配合医疗，以致抢救未能成功有些耿耿于怀。但他的“新形式的医闹”一说也得到几位医生赞同。
三
“新形式的医闹”一说却又引起了一位新闻记者的注意，一天下午这位记者先向陈医生了解了这个病例的救治过程，对这位患者因家属未同意放支架而使抢救失败亦觉“有新闻性”。当然，陈医生亦指出：“大面积心肌梗死本身病情严重，放置了支架也不能保证抢救成功。”但这位记者认为：“应放、可放而未放，最后抢救失败终是憾事。”他要探究的是为什么这位患者家属不愿放支架，陈医生告以患者家属不准确地理解“中国医生滥用支架，跟经济利益有关”之说 。
“中国医生是不是滥用了支架？”记者觉得这是一个比较宏观的问题，便又去主任办公室采访了王主任。
“王主任您好，我们在某些新闻报道中确实看到有‘支架在中国被滥用’的说法，而提出此说法的的确是著名专家，您的看法是怎样的？”
“专家的说法是提醒大家别滥用这种治疗方法，也是不错的。冠状动脉置入支架是抢救急性心肌梗死患者的关键性治疗措施。当然并非所有冠状动脉堵塞都必须放置支架，在非急性心肌梗死的情况下，如稳定型心绞痛者，需先经冠状动脉造影检查，狭窄程度在70%以上的冠状动脉分支才有放支架的指征。”
“‘有放支架的指征’的意思是必须放支架？”
“也不是，有的患者在冠状动脉粥样硬化形成的过程中，某支动脉在逐步阻塞的同时一些侧支循环形成，心肌缺血并不严重，可以用药物治疗，放支架的必要性也就不大了。”
“侧支循环形成是什么意思？”
“打个比方吧，您要来我们医院，可是医院门前的大路堵塞不通，您正着急，有人告诉您：这条路不太好走已经有些时候了，大家要到医院去，就想法绕点路、走小路，走多了，这些小路也通顺了，一样可以到医院来。”
“哦，有道理。明白了，具体情况具体分析，不能一概而论。急性心肌梗死和慢性心肌缺血情况不同。我想专家讲的应该是指后面的一种情况。”
“是的，新闻报道有时不够准确，或者读者的理解有些误差。”
“是的，所谓差之毫厘，失之千里。”记者说，但他又问道，“那么，在慢性心肌缺血的病例中有无‘滥用’的情况呢？”看来这记者有点韧劲。
“临床医疗工作中也有实际上的难处，过去做冠状动脉造影检查都需插入导管，对患者来说是一种‘侵入性’检查，检查时发现某支冠状动脉已堵塞69%，放不放支架？等到下个月这支冠状动脉堵到71%了，再重新插管放支架？万一下个月一下子发生斑块破裂导致心梗呢？如今可以做CT冠状动脉造影，这种造影检查对患者而言是‘非侵入性’检查，可以比较充分考虑是否必要放置支架。不过，在冠状动脉有相当程度堵塞时放不放支架也需考虑患者的意愿。”
“啊……”记者理解了临床医疗决策的难度，对王主任的解释十分信服。微笑说道，“网上传‘北大老教授’三根血管堵塞，不放支架，坚持运动，竟全好了，看来这位老教授必定是属于慢性心肌缺血的情况。”
“那是当然，若是急性心梗还能去运动吗？”王主任说。
“网上的信息常不可靠。”记者认为。
“在医生指导下的适当运动当然是可以的，不过对于慢性心肌缺血的患者来说主要是应认真进行药物治疗，并定期检查。”
“是的、是的，难就难在临床医疗是复杂的，而患者与医生之间的‘信息不对称’，患者或家属不容易做出准确的选择。”
“医学很复杂，这信息不可能绝对对称，关键是患者应该信任医生啊!”, http://www.100md.com(杨秉辉)
患者躺在可移动的推床上被推进室内，接上心电图仪一看：“急性大面积心肌梗死!”血压只剩下90/56毫米汞柱，患者急需紧急救治，于是紧急启动心肌梗死绿色通道，工作人员一面将患者送进心导管室检查，一面通知患者家属：“病危!”
两位患者家属等在心导管室门口，一位年长的女士嘤嘤哭泣，估计是患者的妻子，她身边还有一年轻的女士，约30来岁，短发，戴眼镜，很干练的样子，正在安慰着年长的女士，估计是患者的女儿。
过了一会儿有一位医生走出来向患者家属解释病情：左侧两根冠状动脉分支一根完全阻塞、一根阻塞90%以上，右侧冠状动脉阻塞70%，需放置支架治疗。
冠心病患者发生急性心肌梗死是因为冠状动脉内的粥样斑块破裂所致，所谓“粥样斑块”是聚集在冠状动脉最里面一层薄薄的内膜下的脂类物质形成的隆起，这斑块一旦破裂，这些脂肪类物质便会顺流而下被冲到下游较细的冠状动脉中将其堵塞。同时还会促成局部血液凝集，进而造成血栓，被冲到下游血管中，加重了血管的堵塞，血管堵塞后心肌缺血、缺氧，便很快坏死，即心肌梗死。
抢救心肌梗死可以用药物溶解血管里的血块，叫作溶栓治疗，但最直接有效的办法是通过导管放入支架，这“支架”到位后能撑起被堵塞的血管，使血管再通，心肌缺血、缺氧的情况可以立即得到改善。不过，心肌梗死的抢救必需争分夺秒，一般认为发病6小时内为抢救心肌梗死的“时间窗”，超过这一时间，救治的效果极差。心肌梗死的“支架”治疗在国内外已实施多年，挽救了大量患者的生命。
二
该医生说明患者需放置支架治疗后，患者的妻子似乎听说过放置支架可以抢救心肌梗死的，只是微微地颔首，表示遵从医生的意见。但此时年轻女士却开始了提问：“放支架能肯定抢救成功吗？”
“放支架是抢救心肌梗死很好的办法。”医生道。
“我问的是：放支架能肯定抢救成功吗？”似乎有点生硬。
“不能说‘肯定’能抢救成功。”这是实话
“那好，人命关天，我们要肯定有效的办法。”
“放支架便是有效的治疗方法。”
“就没有别的有效方法了吗？”
“可以做溶栓治疗，用药溶解堵塞冠状动脉的血栓。”
“好嘛，那你为什么不先说？”年轻女士不友好地质疑。
“我们认为放支架最好，因为现在需要争取时间立即开通堵塞了的血管。溶栓治疗我们也会考虑合并使用，不过溶栓治疗也有可能引起脑出血的风险，家属亦需理解。”医生说得很清楚了。
“网上说得很多了，中国医生滥用支架，跟经济利益有关。”
“这个说法不准确，这个患者现在必须放支架，不然会有生命危险。”
“你别吓唬人，滥放支架是一位权威专家说的。”
医生觉得这位女士似乎无理可喻，退回了心导管室。
几分钟后一位年长的医生与一位护士走到门口，医生对该女士说：“我是负责抢救这位患者的王医生。”
“心脏科王主任。”护士补充道。
“患者的情况现在非常不好，如果现在还不放支架，可能没机会再放了，放支架是必需的，请相信我的话。”王主任说得很诚恳。
“为什么你们都要放支架？我真不懂，网上说的北大的老教授三根血管都阻了，他就不放支架，后来他运动就好了嘛。”
“噢，病情不同，现在是急性心肌梗死，不是慢性心肌缺血。”
“不是可以用药物治疗吗？溶解什么。”
“溶解血栓，溶栓药我们已经用了。”
“把血栓溶解了不就好了嘛。” 患者家属还在坚持，不愿放支架。
王主任还准备说什么。导管室里另一位护士出来在王主任耳边低声说了句什么，王主任对患者家属说了句：“患者情况不好!” 立即返回導管室抢救患者去了。
最终患者未能抢救成功，死于冠状动脉粥样硬化性心脏病并发大面积急性心肌梗死、心源性休克。病情严重固然是主要原因，患者家属未能配合医疗应该也是原因之一。
月底，省立医院心脏科例行病例讨论会上又讨论到这一病例，讨论的焦点是：当患者家属不理解治疗措施、不愿表态，而此种治疗又涉及患者安危时，应如何处置？有意思的是陈医生在会上提出：若患者家属出于不够理解，作为医生应该妥为解释，但也有的如这位患者的家属，似乎对医生、对某些医疗措施有很深的成见，不信任医生、干扰医疗措施的实行，事实上也是一种 “新形式的医闹”。陈医生便是最先与患者家属说明要放支架的那位医生，对患者家属不能积极配合医疗，以致抢救未能成功有些耿耿于怀。但他的“新形式的医闹”一说也得到几位医生赞同。
三
“新形式的医闹”一说却又引起了一位新闻记者的注意，一天下午这位记者先向陈医生了解了这个病例的救治过程，对这位患者因家属未同意放支架而使抢救失败亦觉“有新闻性”。当然，陈医生亦指出：“大面积心肌梗死本身病情严重，放置了支架也不能保证抢救成功。”但这位记者认为：“应放、可放而未放，最后抢救失败终是憾事。”他要探究的是为什么这位患者家属不愿放支架，陈医生告以患者家属不准确地理解“中国医生滥用支架，跟经济利益有关”之说 。
“中国医生是不是滥用了支架？”记者觉得这是一个比较宏观的问题，便又去主任办公室采访了王主任。
“王主任您好，我们在某些新闻报道中确实看到有‘支架在中国被滥用’的说法，而提出此说法的的确是著名专家，您的看法是怎样的？”
“专家的说法是提醒大家别滥用这种治疗方法，也是不错的。冠状动脉置入支架是抢救急性心肌梗死患者的关键性治疗措施。当然并非所有冠状动脉堵塞都必须放置支架，在非急性心肌梗死的情况下，如稳定型心绞痛者，需先经冠状动脉造影检查，狭窄程度在70%以上的冠状动脉分支才有放支架的指征。”
“‘有放支架的指征’的意思是必须放支架？”
“也不是，有的患者在冠状动脉粥样硬化形成的过程中，某支动脉在逐步阻塞的同时一些侧支循环形成，心肌缺血并不严重，可以用药物治疗，放支架的必要性也就不大了。”
“侧支循环形成是什么意思？”
“打个比方吧，您要来我们医院，可是医院门前的大路堵塞不通，您正着急，有人告诉您：这条路不太好走已经有些时候了，大家要到医院去，就想法绕点路、走小路，走多了，这些小路也通顺了，一样可以到医院来。”
“哦，有道理。明白了，具体情况具体分析，不能一概而论。急性心肌梗死和慢性心肌缺血情况不同。我想专家讲的应该是指后面的一种情况。”
“是的，新闻报道有时不够准确，或者读者的理解有些误差。”
“是的，所谓差之毫厘，失之千里。”记者说，但他又问道，“那么，在慢性心肌缺血的病例中有无‘滥用’的情况呢？”看来这记者有点韧劲。
“临床医疗工作中也有实际上的难处，过去做冠状动脉造影检查都需插入导管，对患者来说是一种‘侵入性’检查，检查时发现某支冠状动脉已堵塞69%，放不放支架？等到下个月这支冠状动脉堵到71%了，再重新插管放支架？万一下个月一下子发生斑块破裂导致心梗呢？如今可以做CT冠状动脉造影，这种造影检查对患者而言是‘非侵入性’检查，可以比较充分考虑是否必要放置支架。不过，在冠状动脉有相当程度堵塞时放不放支架也需考虑患者的意愿。”
“啊……”记者理解了临床医疗决策的难度，对王主任的解释十分信服。微笑说道，“网上传‘北大老教授’三根血管堵塞，不放支架，坚持运动，竟全好了，看来这位老教授必定是属于慢性心肌缺血的情况。”
“那是当然，若是急性心梗还能去运动吗？”王主任说。
“网上的信息常不可靠。”记者认为。
“在医生指导下的适当运动当然是可以的，不过对于慢性心肌缺血的患者来说主要是应认真进行药物治疗，并定期检查。”
“是的、是的，难就难在临床医疗是复杂的，而患者与医生之间的‘信息不对称’，患者或家属不容易做出准确的选择。”
“医学很复杂，这信息不可能绝对对称，关键是患者应该信任医生啊!”, http://www.100md.com(杨秉辉)